Body-Wizard Duo Medische Anamnese + toestemmingsformulier

Nederlands

Engels

Beste klant. Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn tijdens een cryolipolyse, dient u dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen. Enkel dan kan de behandeling of een vervolgstap plaatsvinden. Let op: Bij de aanschaf van de voucher in het Actie Deal Pakket wordt geen geld terugbetaald; de voucher is inbegrepen als onderdeel van de aanbieding.

Body-Wizard Duo Medische Anamnese

Wat is uw geboortedatum?

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? Zo ja, wat dan?

Bent u onder behandeling van een arts of specialist? Zo ja, waarvoor?

Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in het ziekenhuis? Zo ja, waarvoor?

Bent u ergens allergisch voor? Zo ja, waarvoor?

Heeft u ooit een hartinfarct gehad? Zo ja, wanneer?

Heeft u last van hartkloppingen?

Nee

Wordt u voor een te hoge/lage bloeddruk behandeld? Zo ja, wat is meestal uw bloeddruk?

Heeft u een pacemaker?

Nee

Heeft u last van epilepsie?

Nee

Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte? Zo ja, welke?

Vrouwen: Bent u zwanger of lacterend?

Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar gevraagd is? Zo ja, welke?

Gebruikt u momenteel medicijnen? Zo ja, welke?

Bent u overgevoelig voor kou?

Nee

Heeft u een navelbreuk gehad?

Nee

Heeft u nog eventuele opmerkingen?

Hieronder volgt het intakeformulier:

Hieronder volgt het intakeformulier. U wordt hierin verzocht aan te geven welke zones u behandeld wilt hebben, of u de contra-indicaties en de medische anamnese goed heeft doorgelezen en geeft u akkoord op het maken van foto's voorafgaand aan de behandeling.

Welke zones wilt u behandeld hebben tijdens de cryolipolyse?

Onderbuik

Bovenbuik

Lovehandles

Armen

Bovenbenen

BH bandjes

Kin

Heeft u de medische anamnese goed doorgenomen voordat u deze zometeen ondertekent?

Nee

Heeft u de absolute en relatieve contra-indicaties doorgenomen?

Nee

Gaat u akkoord met het maken van foto's voorafgaand aan de behandeling?

Nee

Informatie:

Indien uit de medische anamnese en relatieve contra-indicatielijst bijzonderheden naar voren zijn gekomen kan cliënt wellicht niet behandeld worden met de Body-Wizard Duo.

Toestemmingsformulier

Hieronder volgt het toestemmingsformulier en het ondertekenen.

U verklaart naar aanleiding van raadpleging:

Geïnformeerd te zijn over alle (on)mogelijkheden van de behandeling met de Body-Wizard Duo.
Te begrijpen dat vetcellen zich altijd kunnen opblazen en splitsen. Afhankelijk van o.a. levensstijl kan het zijn dat 1 of meerdere onderhoudsbehandelingen per jaar benodigd zijn om het resultaat optimaal te behouden.
Ermee bekend te zijn dat er een schatting wordt gemaakt van het aantal behandelingen en dat het mogelijk is dat het aantal behandelingen hogen dan wel lager uit kan vallen.
Bekend te zijn met het formulier: adviezen voor en na de behandeling.
Te beseffen dat het cosmetisch resultaat, ondanks het feit dat de behandeling met zorgvuldigheid wordt uitgevoerd, van tevoren niet kan worden gegarandeerd.
De medische anamnese te hebben doorgenomen en naar waarheid ingevuld te hebben en dat er geen bijzonderheden dan wel contra indicaties zijn voortgekomen uit de medische anamnese en absolute en relatieve contra indicaties lijst.
Van mening te zijn antwoord te hebben gekregen op alle vragen die naar aanleiding van de voorgenomen behandeling zijn gerezen.

U verklaart ervan op de hoogte te zijn dat onderstaande symptomen na de behandeling kunnen ontstaan. De symptomen zijn echter allemaal tijdelijk en hebben geen langdurige consequenties:

Het behandelde gebied kan rood zijn tot een paar uur nadat de Body-Wizard Duo verwijderd is, dit is een te verwachten en tijdelijk effect.
Steken en verkrampingen kunnen direct na de behandeling optreden. Dit zal binnen enkele uren verdwijnen.
Misselijkheid en tintelingen van het behandelde gebied zijn mogelijk op de dag van de behandeling.
Er kan tijdelijk gevoelloosheid of een jeukend gevoel van het behandelde gebied ervaren worden.
Kneuzingen en gezwollenheid kunnen voorkomen, dit zal met 1 á 2 weken verdwijnen.
Een gevoel van verminderde sensatie van de opperhuid kan voorkomen, dit zal geleidelijk verdwijnen.
4 tot 10 dagen na de behandeling kan een meer intens gevoel ervaren worden dan dat van de eerste paar dagen. Dit komt door de reactie van het lichaam op het afstoten en afvoeren van de bevroren vetcellen.
De herstel periode na de behandeling is minimaal en direct na de behandeling kan de dagelijkse routine weer opgepikt worden.

Datum

Naam

Dear customer. In order to provide you with the best possible service during cryolipolysis, you must complete this form fully and truthfully. Only then can the treatment or a follow-up step take place. Please note: No refunds will be given for the purchase of the voucher in the Special Offer Package; the voucher is included as part of the offer.

Body-Wizard Duo Medische Anamnese ENG

What is your date of birth?

Has anything changed in your health in recent months? If so, what?

Are you under the care of a doctor or specialist? If so, for what reason?

Have you been admitted to the hospital in recent years? If so, for what reason?

Are you allergic to anything? If so, what?

Have you ever had a heart attack? If so, when?

Do you suffer from heart palpitations?

Yes

Are you being treated for high/low blood pressure? If so, what is your blood pressure usually?

Do you have a pacemaker?

Yes

Do you suffer from epilepsy?

Yes

Do you currently have a contagious disease? If so, which one?

Women: Are you pregnant or breastfeeding?

Do you have a disease or condition that is not listed above? If so, which one?

Are you currently taking any medication? If so, which ones?

Are you sensitive to cold?

Yes

Have you had an umbilical hernia?

Yes

Do you have any comments?

The intake form is provided below:

The intake form is provided below. In this form, you are requested to indicate which areas you would like to have treated, confirm that you have carefully read the contraindications and medical history, and give your consent for photographs to be taken prior to treatment.

Which areas would you like to have treated during cryolipolysis?

Lower abdomen

Upper abdomen

Love handles

Arms

Upper legs / Thighs

Bra straps

Chin

Have you carefully reviewed the medical history before signing it?

Yes

Have you reviewed the absolute and relative contraindications?

Yes

Do you agree to have photos taken prior to treatment?

Yes

Information:
If any abnormalities have emerged from the medical history and relative contraindication list, the client may not be eligible for treatment with the Body-Wizard Duo.

Consent Form

Below you will find the consent form and signature section.

You declare, following consultation:

To have been informed about all possibilities and limitations of the treatment with the Body-Wizard Duo.
To understand that fat cells can always expand and divide. Depending on, among other things, lifestyle, one or more maintenance treatments per year may be required to maintain the optimal result.
To be aware that an estimate is made regarding the number of treatments and that the actual number of treatments may turn out to be higher or lower.
To be familiar with the form: advice before and after the treatment.
To realize that the cosmetic result, despite the fact that the treatment is carried out with care, cannot be guaranteed in advance.
To have reviewed and truthfully completed the medical history form, and that no abnormalities or contraindications have emerged from the medical history and the absolute and relative contraindication list.
To believe that all questions raised regarding the proposed treatment have been answered.

You declare to be aware that the following symptoms may occur after the treatment. However, these symptoms are all temporary and have no lasting consequences:

The treated area may be red for several hours after the Body-Wizard Duo has been removed; this is an expected and temporary effect.
Stabbing pains and cramps may occur immediately after the treatment. These will disappear within a few hours.
Nausea and tingling of the treated area may occur on the day of the treatment.
Temporary numbness or an itching sensation of the treated area may be experienced.
Bruising and swelling may occur; this will disappear within 1 to 2 weeks.
A sensation of reduced sensitivity of the epidermis may occur; this will gradually disappear.
Between 4 to 10 days after the treatment, a more intense sensation may be experienced compared to the first few days. This is due to the body’s reaction to eliminating and flushing out the frozen fat cells.
The recovery period after the treatment is minimal, and daily routines can be resumed immediately after the treatment.

Date

Name

Body-Wizard Duo Medische Anamnese + toestemmingsformulier

Contact

Links

Socials